Procedimentos Odontológicos e Endocardites Infecciosas

A endocardite bacteriana é o termo usado para identificar a doença infecciosa grave (fatal em até 10% dos casos) que afeta as válvulas cardíacas e as superfícies endoteliais do coração. Nem sempre são bacte­rianas, pois podem ser produzidas por fungos, vírus e rickettsias. As endocardites infecciosas podem apresentar-se na forma subaguda, quando o microrganlsmo é de baixa virulência (Streptococcus viridans, S. faecalis, es­pirilos, fungos), e na forma aguda, quando o agente possui alta capacidade de invasibilidade e alta virulência (Staphylococcus aureus, Diplococcus pneumoniae, Neisseria gonorrheae).                                                                                          

As bacteremias transitórias podem resultar no quadro de endocardite bacteriana, e os agentes mais comuns são o grupo dos estreptococos viridantes (50% dos casos) e o S. aureus (10 a 20% dos casos).

A cavidade bucal é a principal fonte de bactérias nas bacteremias transitórias, as extrações dentárias e até a escovação dos dentes podem produzí-­las. Estas bacteremias não adquirem grande importância, a não ser que encontrem superfícies car­díacas e válvulas com alterações patológicas prévias, neste último caso, principalmente pela febre reumática. A febre reumática é um processo inflamató­rio agudo não supurativo, tardio a uma infecção pelos estreptococos beta-hemolíticos do Grupo A de Lance­field, atingindo mais crianças e jovens sensíveis. O diagnóstico pode-se basear nos critérios de Jones modificado, ou seja, quando são encontrados dois dos critérios maiores, ou, um maior e dois critérios me­nores. São os cinco critérios maiores: cardite (valvulopatias, I.C., pericardite), poliartrite, coreia (inflamação cerebral), nódulos subcutâneos (grandes juntas) e eritema marginado (erupção indolor, plana e sinuosa, durando menos que um dia). Os critérios menores são: artralgias, intervalo P­R alongado, evidência de infecção por estreptococos beta-hemolíticos, história de febre reumática, presença de cardiopatia reumática, hemossedimentação prolongada, leucocitose.

Angrist propõe a existência prévia de uma “endocardite trombótica não bacteriana” e aí ocorre­ria a fixação e o crescimento de colônias bacteria­nas. As consequências seriam a insuficiência vaIvular, os abscessos miocárdicos, a embolia por fragmentação da vegetação indo afetar o baço, os rins e o cérebro, e, finalmente, a produção de anti­corpos que, ao ligarem-se com os antígenos bacterianos circulantes, formarão imunocomplexos que podem produzir artrite e glomérulonefrite.

Os pacientes odontológicos, mormente aqueles que estão sob terapêutica glicocorticóidica, citostá­tica, radioterápica ou com história pregressa de fe­bre reumática devem merecer minuciosa avaliação quan­to ao risco de uma endocardite bacteriana, e estabelecer, se necessário, um tratamento profilático através de antibióticoterapia, devendo-se evitar as sulfas, as tetraciclinas e o cloranfenicol. Esta antibióticoterapia deve ser implantada em função do grau de risco do paciente frente à doença. Os pacientes que já tiveram um surto de endocardite bac­teriana ou que usam próteses valvulares agrupam-se entre os de maior risco. Os pacientes com histó­ria de febre reumática mas sem cardiopatia reumática comprovada, participam do grupo de menor risco. Entre os extremos estão os pacientes portadores de cardiopatia valvular reumática, adqui­rida, e cardiopatias congênitas. A medicação deve iniciar-se antes do procedimento odontológico. A cura da endocardite bacteriana é absolu­tamente dependente da antibioticoterapia, mesmo assim consegue-se um resultado positivo próximo a 70% dos casos.

Profilaxia Antibiótica Para Endocardite Infecciosa

A American Heart Association através do Guideline 2007 para a prevenção da endocardite infecciosa, simplificou a conduta profilática e reduziu os casos em que esta é aplicada. Seja porque a profilaxia antibiótica não se confirmou ser eficiente em mais de 90% dos casos, ou porque atividades cotidianas, como escovar os dentes, acabaram por se mostrar mais significativas na produção de bacteremias e da própria endocardite infecciosa. Além disso, deve-se acrescentar que efeitos secundários adversos podem exceder os benefícios desta medida profilática.

Não se esquecendo de que a saúde bucal deve ser mantida dentro do mais elevado patamar, fica a profilaxia antibiótica indicada para pacientes onde o risco da doença é elevado, e nos quais,  os procedimentos produzirão sangramento de qualquer magnitude. Pertencem a tal grupo de pacientes, os portadores de válvulas protéticas, os portadores de cardiopatias congênitas cianóticas, aqueles que já tiveram episódio anterior de endocardite infecciosa, aqueles em que foram construídos “shunts” sistêmicopulmonares (desvio de circulação com o uso de enxertos ou implantes). Muitos cardiologistas aconselham a profilaxia antibiótica em pacientes que colocaram  “stent” vascular há menos de seis meses, como também nos que realizam hemodiálise com “shunts” arteriovenosos.

O médico e o cirurgião-dentista brasileiro devem sempre ter em mente uma patologia relativamente rara na América do Norte e de grande frequência no Brasil, que é a valvulopatia reumática. A presença de bacteremias merece grande atenção frente a esta entidade patológica, tornando-se perigoso, em meu ponto de vista, não fazer a profilaxia antibiótica antes do procedimento odontológico com alto potencial para a geração destas bacteremias. Eu, pessoalmente, sou favorável à prevenção da endocardite infecciosa nos pacientes portadores de valvulopatia aórtica ou mitral. A opinião do médico que dá assistência ao paciente, sendo contrária a tal profilaxia antibiótica, poderá causar um impasse no caso de o cirurgião-dentista, neste caso, se negar a realizar um tipo de procedimento odontológico com potência elevada para causar bacteremia. O bom senso, o diálogo e a correta avaliação deverá dirimir o impasse.

Lembrando que:

1) O esquema profilático pode ser aplicado até duas horas após o procedimento, no caso da inadvertência do correto uso prévio.

2) Para pacientes com história de anafilaxia, angioedema ou urticária por penicilinas ou ampicilina, não se deve administrar cefalosporinas (cefalexina, cefazolina e ceftriaxone).

3) Em alguns casos, deve-se eleger terapêuticas medicamentosas mais potentes.

Esquemas profiláticos para os procedimentos odontológicos, oral e parenteral, e outras informações, podem ser lidas no site do autor: www.odontocardio.com .

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

(1) Sonis, S.T., Fazio, R.C., Fang, L. : Medicina Oral. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan S. A., 1985.

(2) Beeson, P.B., Mc Dermott, W. : Tratado de Medicina. Rio de Janei­ro, Edltora Guanabara Koogan S.A., 1973.

(3) Bier, O. : Bacteriologia e Imunologia. São Paulo, Edições Melho­ramentos, 1970.

(4) Dicionário de Especialidades Farmacêuticas. Rio de Janeiro, Editora de Publicações Científicas, 1993/94 e 2008.

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(6) The Merck Manual, Twelfth Edition. Rahway, N.J., Merck Sharp & Dohme Research Laboratories, 1972.

(7) Lacaz, C. S. et al. : Infecções Por Agentes Oportunistas. São Paulo, Editora Edgard Blücher Ltda., 1977.