Programas intensivos de reabilitação são eficazes para reduzir o grau de acometimento funcional e de incapacidade residual.
Desafios no Enfrentamento do Envelhecimento e Atendimento a Pacientes com AVC
Nosso país apresenta-se ainda despreparado para responder aos desafios gerados pelo envelhecimento progressivo da população. Há, portanto, uma grande deficiência em serviços e recursos hoje fundamentais para o paciente que sofreu um AVC.
Existem poucos hospitais-dia, centros comunitários de lazer e atividade, casas de repouso para curta permanência, auxílio doméstico e facilidades de transporte e circulação para o paciente com limitações variadas.
Muitas vezes, as soluções para os incontáveis problemas e dificuldades enfrentados pelos pacientes e suas famílias só poderão ser equacionadas parcialmente, com muita criatividade e, principalmente, grande dedicação de todas as partes envolvidas, inclusive equipes de saúde.
Cuidado Integrado no Tratamento do AVC
Mesmo na ausência de tratamentos específicos e sofisticados, o cuidado integrado e especializado salva vidas e reduz a morbidade resultante de um AVC, sem aumento significativo de custos.
Mas o que condiciona a evolução de um paciente após o AVC?
- O grau de fraqueza.
- Alguns tipos de déficits, como disfunção cognitiva, e seu reconhecimento e tratamento precoces podem melhorar o prognóstico.
- A incapacidade de caminhar e o descontrole esfincteriano, após um período de reabilitação intensiva, sinalizam os pacientes com pior prognóstico.
A equipe de cuidado ao paciente com AVC deve incluir médicos, enfermeiros, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e assistente social.
O programa de reabilitação deve ser iniciado, geralmente, logo após a estabilização clínica do paciente. O atraso no início pode ter consequências funcionais graves.
Estruturação do Programa de Reabilitação Individualizado
À medida que a condição neurológica se estabiliza, um programa individualizado de reabilitação, com participação crescente do próprio paciente e sua família na determinação das prioridades, deve ser estabelecido.
A disfagia ocorre de 25 a 30% dos pacientes na fase aguda do AVC. Aspiração pode ocorrer em AVC de qualquer tipo ou localização, mas é mais comum em pacientes com sinais neurológicos bilaterais. As manifestações principais: tosse, febre intermitente, traqueobronquite, atelectasia, pneumonia, empiema e abscesso pulmonar.
Disfagia deve ser diferenciada de apraxia bucolinguofacial (da deglutição e da mastigação). O exame mais confiável para detectar broncoaspiração é a videofluoroscopia com bário, mas este exame não é prático para uso rotineiro e envolve algum risco.
Testes no leito, como avaliação da deglutição de água ou de alimentos pastosos, são amplamente utilizados, mas não substituem a avaliação fonoaudiológica completa.
Estratégias de Tratamento para Disfagia em Pacientes com AVC
A ênfase costuma ser sobre exercícios orais para melhorar a função labial e da língua e a adução das cordas vocais. Deve-se estruturar o ambiente (evitando distração e conversas) e checar sempre a presença de resíduos alimentares após cada refeição.
A alimentação oral geralmente inicia-se com a administração de alimentos semi-sólidos, com aumento progressivo de sua consistência. Gastrostomia raramente é necessária, alimentação nasoenteral comumente.
Alterações cognitivas, perceptivas e de comportamento são muito comuns após AVC. Deve-se lembrar que a maioria dos pacientes é idosa. As principais manifestações do estado confusional são: desatenção, pensamento desorganizado, perturbação de memória, desorientação temporo-espacial e alterações no sono.
Alterações Perceptivas Após o AVC
Percepção é a maneira pela qual se interpreta ou integra toda a informação que chega ao cérebro, a maneira como se vê e apreende o mundo à sua volta. As principais alterações após AVC, muitas apenas detectáveis com avaliação especializada, são:
- Apraxia
- Agnosia
- Negação e negligência
- Conceitos alterados de imagem ou esquema corporal
- Desorientação esquerda-direita
- Dificuldade de distinção figura e fundo
- Distorção visoespacial
- Alteração do sequenciamento
- Distúrbio do conceito de tempo
- Distúrbio do ciclo sono-vigília
- Perseveração
- Incapacidade de localização auditiva
- Dislexia
A participação da família é fundamental para estruturar adequadamente o ambiente e aumentar o número de horas de treinamento.
O riso e o choro não motivados (“emocionalismo”) são comuns, ocorrendo em episódios espontâneos ou desencadeados por frases e pensamentos.
Afasia e Avaliação Fonoaudiológica no Tratamento Pós-AVC
O termo afasia designa uma variedade de alterações da linguagem. Na avaliação fonoaudiológica, será realizada uma análise das dificuldades exibidas por cada paciente, sendo fundamental para determinar a melhor estratégia de tratamento.
A avaliação global leva em conta problemas adicionais (nível cognitivo) e deve ainda determinar as possibilidades residuais de comunicação do paciente e fazer estimativas razoáveis da provável evolução do problema.
A intervenção fonoaudiológica pode levar a uma recuperação maior que a prevista pela evolução espontânea após o AVC. Intervenções intensivas (sessões diárias) são necessárias para obter maior benefício. Mesmo pacientes com afasia global podem melhorar com tratamento apropriado.
O neurologista deve estar familiarizado com os princípios da avaliação e do tratamento das dificuldades linguísticas e articulatórias após o AVC.
Participação da Família e da Equipe de Reabilitação no Tratamento da Afasia
Em geral, a participação de familiares e de outros membros da equipe de reabilitação no tratamento da afasia deve ser estimulada, principalmente por manter elevada a motivação do paciente e aumentar o número de horas de reabilitação.
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