Reabilitação do paciente com acidente vascular cerebral(avc)
Elaine studart vieira-fonoaudiólogo(crfa 5665)
Programas intensivos de reabilitação são eficazes para reduzir o grau de acometimento funcional e de incapacidade residual.
Nosso país apresenta-se ainda despreparado para responder aos desafios gerados pelo envelhecimento progressivo da população.há,portanto ,uma grande deficiência em serviços e recursos hoje fundamentais para o paciente que sofreu um avc.existem poucos hospitais-dia,centros comunitários de lazer e atividade,casas de repouso para curta permanência,auxílio doméstico e facilidades de transporte e circulação para o paciente com limitações variadas.muitas vezes ,portanto,as soluções para os incontáveis problemas e dificuldades enfrentados pelos pacientes e suas famílias só poderão ser equacionadas parcialmente,com muita criatividade e,principalmente,grande dedicação de todas as partes envolvidas,inclusive equipes de saúde.
Mesmo na ausência de tratamentos específicos e sofisticados,o cuidado integrado e especializado salva vidas e reduz a morbidade resultante de um avc,sem aumento significativo de custos.
Mas o que condiciona a evolução de um paciente após o avc?
- O grau de fraqueza.
- Alguns tipos de déficits,como disfunção cognitiva.seu reconhecimento e tratamento precoces podem melhorar o prognóstico.
- A incapacidade de caminhar e o descontrole esfincteriano,após um período de reabilitação intensiva,sinalizam os pacientes com pior prognóstico.
A equipe de cuidado ao paciente com avc deve incluir:médicos,enfermeiros,fisioterapeuta,terapeuta ocupacional,fonoaudiólogo e assistente social.
O programa de reabilitação deve ser iniciado,geralmente,logo após a estabilização clínica do paciente.o atraso no início pode ter consequências funcionais graves.
à medida que a condição neurológica se estabiliza,um programa individualizado de reabilitação,com participação crescente do próprio paciente e sua família na determinação das prioridades,deve ser estabelecido.
A disfagia ocorre de 25 a 30 % dos pacientes na fase aguda do avc.aspiração pode ocorrer em avc de qualquer tipo ou localização,mas é mais comum em pacientes com sinais neurológicos bilaterais.as manifestações principais:tosse,febre intermitente,traqueobronquite,atelectasia,pneumonia,empiemia e abscesso pulmonar.
Disfagia deve ser diferenciada de apraxia bucolinguofacial(da deglutição e da mastigação).o exame mais confiável para detectar broncoaspiração é a videofluoroscopia com bário,mas este exame não é prático para uso rotineiro,e envolve algum risco .testes no leito,como avaliação da deglutição de água ou de alimentos pastosos são amplamente utilizados,mas não substituem a avaliação fonoaudiológica completa.
A ênfase costuma ser sobre exercícios orais para melhorar a função labial e da língua e a adução das cordas vocais.deve-se estruturar o ambiente(evitando distração e conversas) e checar sempre a presença de resíduos alimentares após cada refeição.a alimentação oral geralmente inicia-se com a administração de alimentos semi-sólidos ,com aumento progressivo de sua consistência.gastrostomia raramente é necessária,alimentação nasoenteralcomumente.
Alterações cognitivas,perceptivas e de comportamento são muito comuns após avc.deve-se lembrar que a maioria dos pacientes é idosa.as principais manifestações do estado confusional são:desatenção;pensamento desorganizado;perturbação de memória;desorientação temporo-espacial e alterações no sono.
Percepção é a maneira pela qual se interpreta ou integra toda a informação que chega ao cérebro a maneira como se vê e apreende o mundo a sua volta.as principais alterações após avc ,muitas apenas detectáveis com avaliação especializada,são:
- Apraxia
- Agnosia
- Negação e negligência
- Conceitos alterados de imagem ou esquema corporal
- Desorientação esquerda-direita
- Dificuldade de distinção figura e fundo
- Distorção visoespacial
- Alteração do sequenciamento
- Distúrbio do conceito de tempo
10. Distúrbio do ciclo sono-vigília
11. Perseveração
12. Incapacidade de localização auditiva
13. Dislexia
A participação da família é fundamental para estruturar adequadamente o ambiente e aumentar o número de horas de treinamento.
Também o riso e o choro não motivados(“emocionalismo”)são comuns ,ocorrendo em episósios espontâneos ou desencadeados por frases e pensamentos.
O termo afasia designa uma variedade de alterações da linguagem.na avaliação fonoaudiológica será realizado uma análise das dificuldades exibidas por cada paciente é fundamental para determinar a melhor estratégia de tratamento.a avaliação global leva em conta problemas adicionais(nível cognitivo);e deve ainda ,determinar as possibilidades residuais de comunicação do paciente e fazer estimativas razoáveis da provável evolução do problema.
A intervenção fonoaudiológica pode levar a uma recuperação maior que a prevista pela evolução espontânea após o avc.intervenções intensivas (sessões diárias)são necessárias para obter maior benefício.mesmo pacientes com afasia global podem melhorar com tratamento apropriado.
O neurologista deve estar familiarizado com os princípios da avaliação e do tratamento das dificuldades linguísticas e articulatórias após o avc.
Em geral,a participação de familiares e de outros membros da equipe de reabilitação no tratamento da afasia deve ser estimulada,principalmente por manter elevada a motivação do paciente e aumentar o número de horas de reabilitação.
